แบบฟอร์มการขอผ่อนผันประนอมหนี้
 
  รายละเอียดเงื่อนไขของแต่ละมาตรการการผ่อนผันและชำระหนี้ทั้ง 3 มาตรการ
 
  ชื่อผู้กู้ 1 :
* นามสกุล : *
 
  ชื่อผู้กู้ 2 :
นามสกุล :
 
  ชื่อผู้กู้ 3 :
นามสกุล :
 
  บัญชีเงินกู้เลขที่ :
- - - - *
 
หมายเหตุ : ชื่อผู้กู้กรณีมีชื่อผู้กู้มากกว่า 1 คน ให้กรอกรายละเอียด
ชื่อ-นามสกุล ของผู้กู้ให้ครบทุกคน		  
 
  ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้  
บ้านเลขที่
 
  หมู่ที่
 
  ถนน
 
  แขวง/ตำบล
 
  เขต/อำเภอ
 
  จังหวัด
 
  รหัสไปรษณีย์ :
 
  โทรศัพท์บ้าน :
 
  โทรสาร :
 
  โทรศัพท์มือถือ : *
 
  อีเมล์์ :
 
  ความต้องการในการผ่อนผันและประนอมหนี้
 
การขยายระยะเวลาในการชำระหนี้
 
ขยายออกไปอีก 10 ปี ขยายออกไปอีก 15 ปี
ขยายออกไปอีก 20 ปี ขยายออกไปอีก 25 ปี
 
 
การผ่อนชำระยอดหนี้ที่ค้างชำระ
 
ทำข้อตกลงชำระหนี้เดือนละ
ระยะเวลาในการผ่อนชำระ
 
 
การชำระหนี้ต่ำกว่างวดปกติ
 
ทำข้อตกลงชำระหนี้เดือนละ
ระยะเวลาในการผ่อนชำระ
 
  อักษรจากภาพ :
*
 
    * ข้อมูลที่จำเป็น
 
      
     
  หมายเหตุ การอนุมัติเงื่อนไขที่ลูกค้าแจ้งความประสงค์นี้จะมีผลอนุมัติ เมื่อมีเจ้าหน้าที่บริหารหนี้โทรติดต่อกับไปยังท่าน เพื่อขอรายละเอียดเอกสารเพิ่มเติมและแจ้งผลการอนุมัติให้ทราบ